Ирина Камаева


Психоаналитик

Семейный психолог

E-mail

для записи на консультацию:

irina@irinakamaeva.ru


для записи на программы или покупки вебинаров:
familysamara@yandex.ru
​​​​​​​


ПОГРАНИЧНОЕ РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ


Начало тут


Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам - DSM, опубликованное Американской психиатрической ассоциацией (APA), предлагает общий язык и стандартные критерии для классификации психических расстройств. Он используется врачами-клиницистами, исследователями, агентствами по регулированию психиатрических препаратов, компаниями по медицинскому страхованию, фармацевтическими компаниями, правовой системой и политиками. DSM используется ими наряду с МКБ -  Международной статистическая классификацией болезней и связанных с ними проблем здоровья, созданной Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). DSM в настоящее время находится в пятом издании - DSM-5, опубликованном 18 мая 2013 года


Первые  девять критериев широко растиражированы как "определение пограничного расстройства личности в DSM", и это способствовало путанице в том, что такое расстройство. Ниже представлена полная выдержка из издания 18 мая 2013 года


Распространенный паттерн нестабильности межличностных отношений, самооценки и аффектов, а также выраженная импульсивность начинаются в раннем взрослом возрасте и присутствуют в различных контекстах, на что указывают пять (или более) из следующего:


1. Неистовые попытки избежать реального или воображаемого оставления. (Примечание: не включая суицидальное или самоповреждающее поведение, охватываемое критерием 5)

2. Паттерн нестабильных и интенсивных межличностных отношений, характеризующаяся чередованием крайностей идеализации и обесценивания


3. Нарушение идентичности: заметно постоянно нестабильный образ или чувство себя


4. Импульсивность по крайней мере в двух областях, которые связаны с нанесением себе вреда (например, траты, секс, токсикомания, безрассудное вождение, переедание) (Примечание: не включайте суицидальное или изуродованное поведение, охватываемое критерием 5)


5. Рецидивирующее суицидальное поведение, жесты, угрозы или самоповреждающее поведение


6. Аффективная нестабильность из-за выраженной реактивности настроения (например, интенсивная эпизодическая дисфория, раздражительность или тревога, длящаяся обычно несколько часов, или - реже -  несколько дней)

7. Хроническое чувства пустоты


8. Неуместный, интенсивный гнев или трудности с контролем гнева (например, частые проявления гнева, постоянный гнев, повторяющиеся драки)


9. Переходные, связанные со стрессом параноидные идеи или тяжелые диссоциативные симптомы



Разъяснение диагностических симптомов


Существенной чертой пограничного расстройства личности является распространенная картина нестабильности межличностных отношений, самооценки и аффектов, а также выраженная импульсивность, которая начинается в раннем возрасте  и присутствует в различных контекстах


Люди с пограничным расстройством личности прилагают неистовые усилия, чтобы избежать реального или воображаемого оставления (критерий 1). Восприятие надвигающегося разделения или отвержения, или потеря внешней структуры, может привести к глубоким изменениям в самооценке, аффекте, мышлении и поведении


Эти люди очень чувствительны к внешнему окружению. Они испытывают интенсивный страх того, что их оставят, и неуместный гнев, даже когда сталкиваются с реалистичным ограниченном во времени разделении или когда есть неизбежные изменения в планах (например, внезапное отчаяние в ответ на то, что клиницист объявляет об окончании часа; паника или ярость, когда кто-то значимый опаздывает на несколько минут или вынужден отменить встречу). Они могут полагать, что эти предполагаемые попытки оставить их подразумевают, что они плохие. Эти страхи оставления связаны с нетерпимостью одиночества и необходимостью иметь рядом с собой других людей. Их отчаянные усилия по предотвращению оставления могут включать импульсивные действия, такие как самоуничижение или суицидальное поведение, которые описаны отдельно в Критерии 5


Люди с пограничным расстройством личности имеют паттерн нестабильных и интенсивных отношений (критерий 2). Они могут идеализировать потенциальных опекунов или любовников на первой или второй встрече, требовать проводить много времени вместе и делиться самыми интимными деталями в начале отношений. Тем не менее, они могут быстро перейти от идеализации других людей к обесцениванию их, чувствуя, что другой человек заботится недостаточно, дает недостаточно. Эти люди могут сочувствовать и подпитывать других людей, но только в надежде, что другой человек будет присутствовать для удовлетворения их потребностей по их требованию. Эти люди склонны к внезапным и драматическим изменениям в своих взглядах на других, которые могут рассматриваться то как благосклонная поддержка, то как жестокие карательные меры. Такие изменения часто отражают разочарование по поводу лица, осуществляющего уход, чьи воспитательные качества были идеализированы или чье отвержение ожидается


Может быть нарушение идентичности, характеризующееся выраженным и постоянным неустойчивым представлением о себе или чувством себя (критерий 3). Происходят внезапные и драматические сдвиги в самооценке, характеризующиеся смещением целей, ценностей и профессиональных устремлений. Могут быть внезапные изменения во мнениях и планах о карьере, сексуальной идентичности, ценностях и типах друзей. Эти люди могут внезапно перейти от роли нуждающегося просителя о помощи к роли праведного мстителя за жестокое обращение в прошлом. Хотя у них обычно есть образ себя, основанный на том, что они плохие или злые, у людей с этим расстройством иногда могут возникать чувства, что они вообще не существуют. Такой опыт, как правило, происходит в ситуациях, когда человек чувствует отсутствие значимых отношений, воспитания и поддержки. Эти люди могут демонстрировать худшие результаты в неструктурированной работе или школьных ситуациях


Лица с пограничным расстройством личности проявляют импульсивность по крайней мере в двух областях, в которых потенциально они могут нанести ущерб себе (критерий 4). Они могут играть в азартные игры, безответственно тратить деньги, переедать, выпивать еду, злоупотреблять химическими веществами, заниматься небезопасным сексом или безрассудно водить машину. У людей с этим расстройством наблюдается рецидивирующее суицидальное поведение, жесты, угрозы или самоуничтожение (Критерий 5). Завершенное самоубийство происходит у 8% -10% таких людей, и очень распространены акты самоповреждений (например, порезы или прижигание), угрозы самоубийства и попытки самоубийства


Повторяющиеся  попытки суицида часто являются причиной того, что эти люди побратаются за помощью. Эти саморазрушительные действия часто происходят на фоне угрозы отделения или отвержения, или в ожидании, что человек возьмет на себя повышенную ответственность. Самоповреждающие действия могут происходить во время диссоциативного опыта и часто приносят облегчение, подтверждая способность чувствовать или устраняя чувство злости


У лиц с пограничным расстройством личности может проявляться аффективная нестабильность, которая обусловлена выраженной реактивностью настроения (например, интенсивная эпизодическая дисфория, раздражительность или тревога, обычно длящаяся несколько часов, реже - нескольких дней) (критерий 6)


Базовое дисфорическое настроение людей с пограничным расстройством личности часто нарушается периодами гнева, паники или отчаяния и редко облегчается периодами благополучия или удовлетворения. Эти эпизоды могут отражать чрезвычайную реактивность человека к межличностным стрессам. У лиц с пограничным расстройством личности могут возникнуть проблемы с хроническим чувством пустоты (критерий 7)


Легко впадая в скуку, они могут постоянно искать, что бы такого сделать. Лица с этим расстройством часто выражают неуместный, интенсивный гнев или испытывают трудности с контролем своего гнева (критерий 8). Они могут проявлять крайний сарказм, стойкую горечь или словесные вспышки. Гнев часто проявляется, когда в со стороны опекающего лица или любимого человека усматриваются пренебрежительное отношение, отсутствие заботы или попытки оставить его


За такими выражениями гнева часто следуют стыд и вина, и они усиливают злость. В периоды сильного стресса могут возникать переходные параноидальные идеи или диссоциативные симптомы (например, деперсонализация) (критерий 9), но они, как правило, недостаточной тяжести или продолжительности, чтобы говорить о дополнительном диагнозе. Эти эпизоды происходят чаще всего в ответ на реальное или воображаемое отвержение. Симптомы, как правило, преходящие, длящиеся минуты или часы. Реальное или предполагаемое возвращение заботы может привести к ремиссии симптомов


Сопутствующие характеристики, поддерживающие диагноз


Люди с пограничными расстройствами личности могут испытывать тенденцию разрушать себя в тот момент, когда цель будет достигнута (например, бросая школу непосредственно перед выпуском; сильно регрессируя после обсуждения того, как идет терапия; разрушая хорошие отношения, когда ясно, что отношения могут продолжаться). У некоторых людей развиваются психотические симптомы (например, галлюцинации, искажения изображения тела, идеи отсчета, гипнагогические явления) во время стресса. Люди с этим расстройством могут чувствовать себя более защищенными с переходными объектами (т. е. с домашним животным или неодушевленными предметами), чем в межличностных отношениях. Преждевременная смерть от самоубийства может возникнуть у людей с этим расстройством, особенно у людей с сопутствующими депрессивными расстройствами или расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ. Физические увечья могут стать результатом самоповреждений  или неудачных попыток самоубийства. Частые потери работы, прерывание образования, расставание или развод - обычное явление. Физическое и сексуальное насилие, отсутствие заботы, конфликты и ранние потери родителей чаще встречаются в детских историях людей с пограничным расстройством личности

Распространенные сопутствующие расстройства включают депрессивное и биполярное расстройства, употребление психоактивных веществ, расстройства пищевого поведения (в частности, булимия), посттравматическое стрессовое расстройство и синдром дефицита внимания/гиперактивности. Пограничное расстройство личности также часто встречается с другими расстройствами личности


Распространенность


Средняя распространенность пограничного расстройства личности среди населения оценивается в 1,6%, но может достигать 5,9%. Распространенность пограничного расстройства личности составляет около 6% в учреждениях первичной медико-санитарной помощи, около 10% среди лиц, наблюдаемых в амбулаторных клиниках психического здоровья и около 20% среди психиатрических стационаров. Распространенность пограничного расстройства личности может уменьшиться в старших возрастных группах


Развитие и направление


Наблюдается значительная вариабельность течения пограничного расстройства личности. Наиболее распространенная картина - хроническая нестабильность в раннем взрослом возрасте, с эпизодами серьезного аффективного и импульсивного нарушения контроля и высоким уровнем обращения за помощью в органы здравоохранения и психиатрической помощи. Нарушение здоровья и риск самоубийства наиболее велики в юности и молодости и с возрастом постепенно ослабевают. Хотя склонность к интенсивным эмоциям, импульсивности и интенсивности в отношениях часто является пожизненной, люди, которые участвуют в терапевтическом вмешательстве, часто указывают на улучшение, начинающееся где-то в течение первого года. Около 30-ти - 40-ка лет большинство людей с этим расстройством достигают большей стабильности в своих отношениях и профессиональной деятельности. Последующие исследования лиц, наблюдаемых в амбулаторных клиниках психического здоровья, показывают, что примерно через 10 лет у половины людей больше нет модели поведения, которая соответствует полным критериям пограничного расстройства личности


Факторы риска и прогностические факторы


Генетический и физиологический. Пограничное расстройство личности встречается примерно в пять раз чаще среди биологических родственников первой степени тех, кто страдает этим расстройством, в отличие от общей популяции. Существует также повышенный семейный риск расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, антисоциальных расстройств личности, депрессивных или биполярных расстройств


Культуральные проблемы диагностики


Модель поведения, наблюдаемая при пограничном расстройстве личности, была выявлена во многих странах мира. Подростки и молодые взрослые с проблемами идентичности (особенно если это сопровождается употреблением психоактивных веществ), могут временно демонстрировать поведение, которое вводит в заблуждение по поводу пограничного расстройства личности. Такие ситуации характеризуются эмоциональной нестабильностью, «экзистенциальными  дилеммами», неопределенностью, вызывающим беспокойство выбором, конфликтами по поводу сексуальной ориентации и конкурирующим социальным давлением при выборе карьеры


Гендерные проблемы диагностики


Пограничное расстройство личности диагностируется преимущественно (около 75%) у женщин


Дифференциальная диагностика


Депрессивные и биполярные расстройства. Пограничное расстройство личности часто сочетается с депрессивным или биполярным расстройствами, и когда есть соответствие обоим критериям, могут быть диагностированы оба расстройства. Так как пересекающаяся презентация пограничного расстройства личности может быть быть похоже на эпизод депрессивного или биполярного расстройства, врач-клиницист должен избегать дополнительного диагноза пограничного расстройства личности, основанного только на этой демонстрации, не документируя, что модель поведения имела раннее начало и длительное развитие


Другие расстройства личности


Другие расстройства личности можно спутать с пограничным расстройством личности, поскольку они имеют определенные общие черты. Поэтому важно различать эти нарушения на основе различий в их характерных чертах. Однако, если у человека есть особенности личности, которые соответствуют критериям одного или нескольких расстройств личности в дополнение к пограничному расстройству, все они могут быть диагностированы. Хотя истерическое расстройство личности может также характеризоваться поисками внимания, манипулятивным поведением и быстро меняющимися эмоциями, пограничное расстройство личности отличается саморазрушением, гневными проявлениями в близких отношениях и хроническим чувством глубокой пустоты и одиночества. Параноидальные идеи или иллюзии могут присутствовать как в пограничном расстройстве личности, так и в шизотипическом расстройстве личности, но эти симптомы являются более преходящими, межличностно-реактивными и являются реакцией на внешние структуры при пограничном расстройстве личности. Хотя параноидальное расстройство личности и нарциссическое расстройство личности могут также характеризоваться реакцией гнева на незначительные раздражители, относительная стабильность самооценки, а также относительное отсутствие самоуничтожения, импульсивности и беспокойство по поводу покинутости, отличает эти расстройства от пограничного расстройства личности. Хотя и антисоциальное расстройство личности и пограничное расстройство личности характеризуются манипулятивным поведением, лица с антисоциальным расстройством личности манипулируют, чтобы получить прибыль, власть или какое-либо другое материальное удовлетворение, в то время как цель пограничного расстройства личности направлена больше на получение заботы оси стороны близких. И зависимое расстройство личности, и пограничное расстройство личности характеризуются страхом брошенности; тем не менее, человек с пограничным расстройством личности реагирует на оставление с чувством эмоциональной пустоты, ярости и требований, в то время как человек с зависимым расстройством личности реагирует с растущим примирением и подчинением, и срочно ищет замену отношений для получения помощи и поддержки. Пограничное расстройство личности также можно отличить от зависимого расстройства личности по типичной модели нестабильных и интенсивных отношений


Изменение личности из-за другого заболевания


Пограничное расстройство личности следует отличать от личностного изменения из-за другого состояния здоровья, при котором признаки, которые возникают, связаны с воздействием этого состояния на центральную нервную систему


Расстройства при употреблении психоактивных веществ


Пограничное расстройство личности следует также отличать от симптомов, которые могут развиться в связи с постоянным употреблением психоактивных веществ


Проблема идентичности


Пограничное расстройство личности следует отличать от проблем, связанных с идентичностью на определенных фазах развития (например, в подростковом возрасте), и не квалифицировать это как психическое расстройство



Еще по теме:


Как определить, не были ли ваши отношения отношениями с пограничной личностью


Пограничный пациент


Вассилис Капсамбелис о пограничном уровне функционирования


О пограничных, иллюзорном мире, контроле и социальных сетях​​​​​​​