Безусловное принятие в психотерапии: что именно мы принимаем

Я всё еще часто встречаю представление, что главное в работе психолога - безусловно принимать клиента.

Эта идея звучит гуманно и привлекательно. Особенно для начинающего специалиста: достаточно быть тёплым, внимательным, не осуждать, поддерживать - и терапия будет происходить почти сама.

Но наша профессия устроена сложнее.

Если бы психотерапия сводилась к доброжелательному присутствию рядом с человеком, нам не требовались бы годы обучения, личная терапия и супервизия. Эмпатия и принятие действительно необходимы. Но сами по себе они ещё не образуют терапевтической работы.

Здесь важно понять, что именно мы называем безусловным принятием.

Что имел в виду Карл Роджерс

Понятие безусловного положительного отношения связано прежде всего с работами Карла Роджерса. В 1957 году он включил его в число условий, необходимых для терапевтических изменений.

Вместе с ним Роджерс называл ещё несколько условий. Среди них - подлинность терапевта, эмпатическое понимание клиента и способность клиента воспринять отношение терапевта.

Это важное уточнение. Речь изначально шла не о том, что психолог должен одобрять всё происходящее, бесконечно поддерживать клиента и никогда ему не противоречить.

Безусловное положительное отношение означает признание ценности человека, которая сохраняется независимо от того, какие чувства, мысли и внутренние противоречия он приносит в терапию.

Клиент может испытывать зависть, ненависть, желание отомстить, стремление подчинить другого, страх близости, удовольствие от власти. Возможность говорить об этом без немедленного морального приговора чрезвычайно важна. Если человек вынужден показывать терапевту только социально приемлемую часть себя, исследовать его реальную внутреннюю жизнь невозможно.

Но признание ценности человека не означает одобрения каждого его поступка.

Терапевт может понимать внутреннюю логику клиента и одновременно видеть разрушительные последствия его поведения. Может сочувствовать его боли и говорить о том, как он причиняет боль другим. Может сохранять уважение и отказываться участвовать в действиях, нарушающих терапевтические границы.

Принятие относится к человеку. Поведение остаётся предметом исследования и ответственности.

Эмпатия не равна согласию

С эмпатией происходит похожая путаница.

Эмпатия - это способность понять переживание клиента изнутри его собственной системы смыслов. Увидеть, чего он боится, на что надеется, как объясняет происходящее и почему действует именно так.

Понимание не требует согласия.

Если клиент унижает партнёра из страха быть оставленным, терапевт может понять его страх. Это не превращает унижение в приемлемый способ удерживать отношения.

Если человек избегает ответственности, потому что переживает любое признание своей неправоты как разрушительный стыд, важно увидеть устройство этой защиты. Но терапия не должна укреплять убеждение, что он никогда и ни в чём не виноват.

Эмпатическая позиция позволяет обращаться с такими процессами без унижения клиента. Она помогает сохранить способность думать там, где легко перейти к обвинению или морализаторству.

Современные исследования показывают устойчивую связь эмпатии терапевта с результатами психотерапии. Причём особенно важно, переживает ли самого терапевта как эмпатичного клиент, а не считает ли себя эмпатичным специалист. Положительное отношение терапевта также связано с результатами работы.

Однако из этого не следует, что чем больше поддержки, тем лучше терапия. Эмпатия может выражаться по-разному. Иногда человеку нужно помочь назвать переживание. Иногда - выдержать его молчание. Иногда - обратить внимание на противоречие между словами и действиями. Иногда - остановить привычный способ использовать отношения.

Терапевт всё равно влияет

Идея полностью безоценочного и недирективного присутствия содержит ещё одну трудность.

Терапевт влияет на происходящее в любом случае.

Он выбирает, на какую фразу откликнуться. Задаёт один вопрос и не задаёт другой. Поддерживает продолжение определённой темы. Замечает чувства или переводит внимание к действиям. Соглашается с объяснением клиента или предлагает другую гипотезу.

Даже молчание является воздействием. Один клиент переживёт его как пространство для размышления, другой - как отсутствие интереса, третий - как наказание.

Вопрос заключается не в том, влияет ли терапевт. Он заключается в том, насколько терапевт осознаёт своё влияние, понимает его цель и способен замечать реакцию клиента.

Попытка ничего не навязывать тоже создаёт определённый тип отношений. Иногда она помогает человеку впервые почувствовать свободу. Иногда оставляет его в одиночестве с теми же способами жить и взаимодействовать, которые привели его в терапию.

Поддержка и конфронтация

Конфронтацию часто воспринимают как противоположность принятию. На практике всё зависит от того, что терапевт делает и каким образом.

Конфронтация в профессиональном смысле - это ясное обращение внимания на то, что клиент пока не замечает или старается не замечать.

Например:

«Вы говорите, что хотите близких отношений, но каждый раз исчезаете, когда другой человек начинает становиться вам важен».

«Вы несколько раз сказали, что мнение окружающих для вас безразлично, и при этом почти весь наш разговор посвящён тому, что они о вас думают».

«Кажется, сейчас вы ожидаете, что я приму решение вместо вас, а затем сможете обвинить меня, если оно окажется неудачным».

Такие высказывания могут продвигать терапию. Но они же могут переживаться как нападение, если появляются слишком рано, произносятся с раздражением или не учитывают способность клиента выдержать происходящее.

Поддержка без движения способна закреплять привычный способ клиента понимать себя.

Конфронтация без достаточного альянса вызывает стыд, сопротивление, подчинение или уход из терапии.

Поэтому невозможно установить общее правило: одному типу клиентов всегда нужна поддержка, другому - конфронтация. Один и тот же человек в разные моменты терапии нуждается в разной позиции терапевта.

После тяжёлого события ему может требоваться помощь в восстановлении устойчивости. Позже появится возможность исследовать его собственное участие в повторяющемся сюжете. Иногда конфронтация уместна уже на первых встречах. Иногда даже осторожная интерпретация оказывается преждевременной после нескольких месяцев работы.

Выбор зависит от состояния клиента, его способности регулировать чувства, сохранять размышление при напряжении, понимать внутренний мир другого человека и выдерживать различия. И, конечно, от качества терапевтического альянса в данный момент.

Профессионализм терапевта проявляется в способности менять степень поддержки и требования, сохраняя общую логику работы.

Терапевтический альянс вместо бесконечной мягкости

Понятие терапевтического альянса точнее описывает происходящее между клиентом и терапевтом.

Альянс включает несколько составляющих:

- согласие относительно целей терапии;

- понимание того, каким образом будет строиться работа;

- отношения, позволяющие обсуждать сложные и болезненные темы.

Это отношения двух людей, занятых совместной работой. У каждого есть своя часть ответственности.

Терапевт отвечает за профессиональную рамку, выбор и объяснение вмешательств, внимание к состоянию клиента и своим реакциям. Клиент участвует в определении целей, сообщает о своём опыте терапии, соглашается или не соглашается с предложениями и принимает решения о собственной жизни.

Исследования разных направлений психотерапии устойчиво показывают связь качества альянса с результатами. При этом хороший альянс не означает постоянное взаимное довольство.

В терапии неизбежны периоды непонимания. Клиент может почувствовать, что терапевт его не слышит, давит, отдаляется или занимает сторону другого человека. Терапевт может неверно понять происходящее, выбрать неподходящий момент для интерпретации или не заметить изменение состояния клиента.

Возникшее напряжение само по себе не означает, что терапия испорчена. Значение имеет способность обнаружить его и вместе исследовать случившееся. Восстановление нарушенного альянса связано с положительными результатами терапии и нередко становится важной частью изменений.

Человек получает опыт отношений, в которых непонимание можно заметить, различия - обсудить, а связь - восстановить без подчинения и разрыва.

Принятие не отменяет границ

Требование безусловного принятия иногда незаметно превращается в требование безграничной терпимости терапевта.

Психологу предлагают спокойно относиться к систематическим опозданиям, неоплате встреч, оскорблениям, угрозам, вторжению в личное время и нарушению договорённостей. Любое ограничение при этом может выглядеть как недостаток эмпатии.

Но терапия существует внутри определённой рамки. У неё есть время, место, стоимость, правила отмены встреч, способы связи и пределы доступности терапевта.

Эти условия не противоречат принятию. Они создают пространство, внутри которого терапевтические отношения могут сохраняться.

Терапевт не обязан работать с каждым обратившимся, соглашаться на любые условия или продолжать работу, ставшую небезопасной. Он имеет право отказаться от случая, выходящего за пределы его компетентности, прекратить взаимодействие при угрозах и предложить другой вид помощи.

При этом нарушение рамки со стороны клиента может иметь психологический смысл. Опоздание бывает способом избегать встречи, проверять устойчивость терапевта, выражать злость или сохранять ощущение власти. Неоплата может быть обычной забывчивостью, реальной финансовой трудностью или частью повторяющегося способа строить отношения.

Психологический смысл стоит исследовать. Практические последствия при этом сохраняются.

Если терапевт каждый раз отменяет собственные правила ради понимания клиента, он уже не помогает ему встретиться с реальностью отношений.

Что делать с непринятием терапевта

Невозможно работать с людьми и никогда не испытывать раздражения, страха, скуки, отвращения, бессилия или желания отдалиться.

Требование постоянно находиться в состоянии безусловного принятия заставляет терапевта скрывать эти реакции прежде всего от самого себя. Тогда они начинают влиять на работу неконтролируемо.

Раздражение превращается в холодность. Страх - в чрезмерную осторожность. Желание спасти клиента - в нарушение его самостоятельности. Скука - в механическое слушание. Непризнанная неприязнь - в преждевременные конфронтации.

Профессиональная задача состоит в способности заметить собственную реакцию, удержать её и понять.

Что именно вызывает во мне этот клиент?

Каким образом он приглашает меня занять определённую роль?

Что в моей реакции связано с его способом строить отношения, а что принадлежит моей собственной истории?

Как эта реакция влияет на выбранные вмешательства?

Что необходимо вынести на супервизию?

Контрперенос не является доказательством правоты терапевта и не даёт права немедленно сообщать клиенту всё, что он чувствует. Это материал для профессионального размышления.

Подлинность терапевта тоже не означает полной откровенности. Клиенту нужна осмысленная, выдержанная реакция, служащая задачам терапии. Простое выражение чувств специалиста может облегчить состояние самого специалиста и оставить клиента разбираться с последствиями.

Профессиональное принятие

Поэтому вместо требования безусловно принимать всё я предложила бы говорить о профессиональном принятии клиента.

Оно включает:

- уважение к достоинству человека;

- интерес к внутренней логике его переживаний;

- способность выдерживать сложные чувства без немедленного осуждения;

- ясные границы терапевтических отношений;

- готовность замечать собственные реакции;

- достаточную поддержку, чтобы клиент мог оставаться в работе;

- достаточную ясность, чтобы он мог увидеть то, что поддерживает его трудности.

Такое принятие не всегда выглядит мягким. Иногда оно выражается в молчаливом присутствии. Иногда - в поддержке. Иногда - в прямом вопросе, несогласии или конфронтации. Иногда - в отказе нарушить установленную рамку.

Терапевтическая позиция определяется тем, что сейчас помогает клиенту лучше видеть себя, выдерживать собственный опыт и расширять возможности выбора.

Человека можно принимать всерьёз. Именно поэтому его поступки, решения и влияние на других тоже приходится принимать всерьёз.

Литература

Carl R. Rogers. The Necessary and Sufficient Conditions of Therapeutic Personality Change. 1957.

Barry A. Farber, Jessica Y. Suzuki, David A. Lynch. Positive Regard and Psychotherapy Outcome: A Meta-Analytic Review. 2018.

Robert Elliott, Arthur C. Bohart, Jeanne C. Watson, Leslie S. Greenberg. Therapist Empathy and Client Outcome: An Updated Meta-Analysis. 2018.

Christoph Flückiger, A. C. Del Re, Bruce E. Wampold, Adam O. Horvath. The Alliance in Adult Psychotherapy: A Meta-Analytic Synthesis. 2018.

Catherine F. Eubanks, J. Christopher Muran, Jeremy D. Safran. Alliance Rupture Repair: A Meta-Analysis. 2018.

Ирина Камаева.