Начинающим коллегам – о длительной терапии

Один из частых вопросов начинающих психологов звучит так: «Как перевести клиента в длительную терапию?»

У меня сразу возникает встречный вопрос - зачем?

Почему вы решили, что этому человеку нужна длительная работа? Что именно невозможно сделать за несколько консультаций? На чём основано ваше решение? Или вам хочется иметь постоянных клиентов, почувствовать себя настоящим практикующим психологом, обрести устойчивость и предсказуемость собственной практики?

Последние желания понятны. Однако они относятся к профессиональной жизни психолога. Клиент не должен оплачивать своим временем и деньгами нашу потребность почувствовать себя состоявшимися специалистами.

Само выражение «перевести клиента» мне тоже кажется сомнительным. Оно звучит так, будто психолог уже знает, куда клиенту следует двигаться, и теперь должен подобрать правильные слова, чтобы тот согласился.

В действительности вопрос формулируется иначе: есть ли у клиента задачи, для которых длительная терапия действительно подходит, понимает ли он смысл такой работы и готовы ли вы её вести?

Долгая работа не всегда глубже короткой

Краткосрочная консультация не является упрощённой версией психотерапии.

Умение за одну или несколько встреч понять запрос, выделить главное, предложить рабочую гипотезу и помочь человеку сделать следующий шаг требует серьёзной подготовки.

Есть задачи, которые вполне решаются за несколько консультаций. Человеку может быть нужна помощь в принятии конкретного решения, анализе трудной ситуации, подготовке к разговору, понимании происходящего в отношениях. Иногда достаточно увидеть устройство проблемы, вернуть способность думать и наметить направление действий.

Есть задачи, которые требуют продолжительной работы. Они связаны с устойчивыми способами строить отношения, повторяющимися жизненными сценариями, последствиями травматического опыта, особенностями личности, хроническими симптомами, внутренними конфликтами. Здесь изменения происходят постепенно и проверяются самой жизнью клиента.

Продолжительность терапии определяется задачей, устройством проблемы, возможностями выбранного подхода, состоянием и желанием клиента. Долгая терапия не является высшей лигой профессии. Короткая работа тоже не свидетельствует о поверхностности.

Поэтому до вопроса «как работать долго» я предложила бы ответить на три других вопроса.

Вопрос первый. Что у вас с собственным опытом терапии?

Речь не идёт о том, чтобы сначала стать полностью здоровым, зрелым и свободным от внутренних конфликтов. Такого состояния вообще не существует.

Личная терапия нужна психологу в том числе как опыт пребывания на месте клиента. Это возможность узнать изнутри, как формируется доверие, как возникает зависимость, как переживаются молчание, непонимание, стыд, злость, привязанность, разочарование. Как меняется отношение к терапевту. Что происходит во время перерывов. Как обсуждаются деньги. Как принимается решение о завершении.

Эти процессы можно подробно изучать по книгам. Но знание о терапевтических отношениях и собственное участие в них остаются разными видами знания.

Стоит спросить себя:

• Был ли у меня опыт достаточно продолжительной терапии?

• Знаю ли я, что происходит с человеком после первых облегчений и открытий?

• Переживал ли я разочарование в терапевте и самой терапии?

• Приходилось ли мне возвращаться к одним и тем же темам?

• Проходил ли я через изменение отношений с терапевтом и завершение работы?

• Понимаю ли я, что во мне самом может откликаться на зависимость, злость, беспомощность или идеализацию клиента?

Количество месяцев или лет само по себе ничего не гарантирует. Можно долго ходить на терапию и очень мало использовать этот опыт. Важнее способность исследовать происходящее, замечать собственные способы строить отношения и выдерживать сложные периоды без немедленного бегства.

Личная терапия не заменяет обучение и супервизию. Супервизия также не заменяет личную терапию. У этих видов профессиональной работы разные задачи.

Если опыта длительной терапии у вас пока нет, это не означает, что вам запрещено консультировать. Но к продолжительной работе с клиентами стоит относиться осторожно. В ней обязательно возникнут процессы, которые невозможно понять только через содержание рассказов клиента.

Вопрос второй. На чём основана ваша работа?

Раньше этот вопрос обычно звучал так: «В каком методе вы работаете?» Сегодня поле психотерапии устроено сложнее. Многие специалисты сочетают несколько подходов, и интегративная работа давно стала самостоятельной профессиональной реальностью.

Но слово «интегративный» ещё ничего не объясняет.

Интеграция требует хорошего знания тех подходов, которые специалист объединяет. Нужно понимать, какие представления о личности, проблеме и изменении стоят за каждым методом, где они совместимы и где между ними существуют принципиальные различия.

Если психолог называет интеграцией случайный набор понравившихся техник, это остаётся случайным набором техник.

Попробуйте ответить на несколько вопросов:

• Как ваш подход понимает возникновение психологических трудностей?

• За счёт чего, согласно этому подходу, происходят изменения?

• Как вы переходите от рассказа клиента к формулировке случая?

• На основании чего выбираете направление работы?

• Как понимаете происходящее между клиентом и терапевтом?

• Как определяете границы метода и собственной компетентности?

• В каких случаях вы предложите другой формат работы или направите клиента к другому специалисту?

Полезно уметь коротко объяснить, чем выбранный подход отличается от других. Здесь не требуется доказывать, что ваша школа лучше всех. Важно понимать её собственную логику.

В семейной терапии, например, недостаточно знать несколько вопросов для построения генограммы. Нужно понимать, что именно исследуется через генограмму, как связаны семейная история и текущие отношения, какие процессы поддерживают проблему и каким образом терапевтическое вмешательство может изменить систему.

В психоаналитической работе недостаточно иногда интерпретировать сопротивление. Необходимо понимать представления о внутреннем конфликте, защитах, переносе, развитии личности и терапевтическом действии.

То же относится к когнитивно-поведенческой, гештальт-терапии, нарративной, системной и любой другой работе.

Для этого приходится читать основные труды своего направления, знать современных авторов, участвовать в серьёзных обучающих программах, слушать профессиональные дискуссии, наблюдать работу опытных коллег. Одного диплома психолога здесь недостаточно. Одного набора вебинаров тоже.

Ещё один полезный вопрос: можете ли вы назвать несколько вмешательств своего подхода и объяснить, когда, зачем и при каких условиях вы их используете?

Перечень техник сам по себе не делает человека психотерапевтом. Важна связь между пониманием случая и конкретным действием. Почему сейчас вы задаёте этот вопрос? Почему обращаете внимание клиента на повторяющийся сюжет? Почему интерпретируете, конфронтируете, поддерживаете, предлагаете эксперимент или домашнее задание? Что должно произойти в результате?

Если этой связи нет, длительность терапии начинает скрывать отсутствие стратегии. Встречи продолжаются, разговоры кажутся содержательными, отношения становятся привычными, но никто уже не может ясно сказать, над чем ведётся работа.

Поэтому в длительной терапии особенно важно периодически возвращаться к первоначальному запросу и вместе с клиентом проверять:

• Что изменилось?

• Что остаётся прежним?

• Как клиент понимает происходящее?

• Сохраняется ли смысл продолжать работу?

• Требуется ли изменение целей, частоты или формата встреч?

• Согласие на длительную терапию не даётся однажды и навсегда. Оно сохраняет силу, пока клиент понимает смысл работы и продолжает её выбирать.

Вопрос третий. Что происходит с вами внутри длительных терапевтических отношений?

В прежней версии этого текста я предлагала психологам посмотреть на продолжительность своих личных отношений. Сейчас я думаю, что прямой связи здесь нет.

Человек может иметь сложную историю браков и при этом быть устойчивым, ответственным терапевтом. Может десятилетиями жить с одним партнёром и совершенно не выдерживать близости, зависимости или конфликта в работе с клиентом.

Поэтому важнее исследовать собственное поведение именно в профессиональных отношениях.

Что с вами происходит, когда клиент привязывается? Когда идеализирует вас? Когда разочаровывается и начинает сомневаться в вашей компетентности? Когда пропускает встречи, задерживает оплату, нарушает договорённости? Когда месяцами возвращается к одной теме? Когда изменения происходят значительно медленнее, чем вам хотелось бы?

У длительной терапии есть периоды интереса и интенсивного движения. Есть периоды повторения, скуки, раздражения, застоя и сомнения. Иногда терапевту кажется, что ничего не происходит. Иногда клиенту становится хуже. Иногда прежняя гипотеза перестаёт объяснять происходящее, и всю стратегию приходится пересматривать.

Можно ли в такие моменты продолжать думать?

Не спасать клиента, чтобы скорее увидеть результат. Не обвинять его в сопротивлении. Не усиливать зависимость, чтобы он не ушёл. Не изображать уверенность, когда вы не понимаете, что происходит. Признать затруднение, обратиться к супервизии, пересмотреть формулировку случая, обсудить с клиентом сам процесс работы.

Отдельная тема - завершение терапии.

Если уход клиента переживается как личное отвержение, финансовая потеря, доказательство собственной несостоятельности или неблагодарность, терапевту будет трудно поддерживать его самостоятельность. Тогда длительная терапия незаметно превращается в отношения, из которых клиенту трудно выйти.

Способность вести длительную работу включает способность её закончить.

Длительная терапия требует устойчивой профессиональной жизни

Продолжительная работа удерживается не только знаниями и личными качествами терапевта. Для неё нужна организация практики.

Психолог должен уметь соблюдать расписание, заранее сообщать о перерывах, сохранять договорённости, вести записи, рассчитывать собственную нагрузку и оставлять время на супервизию. Нужно понимать, сколько длительных клиентов вы действительно способны помнить и удерживать в профессиональном внимании.

Пять, десять или двадцать постоянных клиентов - это не только количество оплаченных часов. Это несколько одновременно развивающихся терапевтических процессов. У каждого своя история, динамика, кризисы, паузы и завершения.

Большая практика не всегда означает успешную практику. Иногда она означает, что психолог слишком устал, чтобы внимательно думать о каждом случае.

Так как всё-таки «перевести клиента» в длительную терапию?

Никак.

Можно ясно сказать, почему вы считаете продолжительную работу подходящей. Объяснить, какие задачи она позволяет решать. Обсудить частоту встреч, стоимость, предполагаемый формат, возможные ограничения и право клиента отказаться.

Можно предложить несколько встреч для уточнения запроса и формулировки случая. После этого вместе решить, нужна ли дальнейшая терапия.

Можно честно признать, что сейчас вы не готовы вести такой случай длительно, и помочь найти более подходящего специалиста.

Длительные клиенты появляются в практике постепенно. Вместе с образованием, личной терапией, супервизией, профессиональным сообществом, опытом первых консультаций и способностью сохранять отношения в сложные периоды.

Торопиться здесь действительно некуда.

Долгая терапия требует времени от клиента. Она требует денег. Она затрагивает важные отношения и способы жить. Поэтому предложение длительной работы должно быть клинически обоснованным и понятным самому клиенту.

А от психолога она требует способности учиться, думать, сомневаться, выдерживать и оставаться рядом столько, сколько это действительно имеет смысл.

Ирина Камаева.