Кандидат психологических наук

Психоаналитик, семейный психолог

Президент Ассоциации семейных психологов
Руководитель Средиземноморской школы семейной психологии

и психологического консультирования


29 лет практики, преподавания психологии и обучения психологов

ПРОДОЛЖЕНИЕ ПРО ЭТИЧЕСКИЕ ДИЛЕММЫ. ЧТО ДЕЛАТЬ С КЛИЕНТАМИ

 

Продолжаю рассказывать о концепции "этических консультаций" Уильяма Доэрти.  

В первой части речь шла о том, как поднимать этические вопросы с клиентами, которые изменяют своим партнерам / супругам. Вы можете прочитать это здесь. В этой, второй части, вы можете увидеть модель терапевтической работы с такими клиентами. В следующей, третьей части, мы рассмотрим вопрос работы с этическими сферами в области отношений взрослых детей с родителями. Логичнее было бы терапией закончить, но мы сделаем именно так.

 

Ремесло этической консультации о верности
 

Уильям Доэрти предлагает использовать в работе пятиговую модель -  

Слушать. Исследовать. Подтверждать. Предлагать перспективу. Бросать вызов.
Он предлагает использовать эту модель чтобы продемонстрировать стратегии этической консультации, когда речь идет о приверженности браку или родительским отношениям, то есть когда клиент борется за то, чтобы остаться в браке или прекратить или прекратить поддержку со стороны.нуждающийся родитель.


Дальше автор концепции предлагает на примерах разобрать эти шаги.

Слушать


"Ключевым моментом здесь является то, чтобы прислушаться к тому, выражает ли клиент вину или раскаяние в связи с изменой с точки зрения их системы ценностей и влияния измены на супруга и других. Я обнаружил, что большинство клиентов спонтанно выражают моральные опасения по поводу своего романа, например: “Я никогда не думал, что буду изменять своей жене” или “Я чувствую себя прекрасно, когда я с ней, и чувствую себя виноватым, когда прихожу домой”. Также важно слышать, когда клиент не выражает спонтанного раскаяния, а вместо этого продолжает жаловаться на брак и на то, каково это - жить без секса, привязанности и так далее. Поскольку чувство вины часто переплетается с обидой на человека, перед которым мы чувствуем себя виноватыми, иногда все, что поначалу проявляется, - это обида (“Отсутствие секса заставило меня сделать это”), а чувство вины появляется только позже в разговоре.

 

Как и во всех формах выслушивания на этических консультациях, важно полностью выслушать обе стороны дилеммы, и то, как клиент выражает ряд моральных интуиций в свете своего жизненного опыта и своей культуры, включая такие интуиции, как верность, авторитет, лояльность, которые не сразу приходят на ум западному терапевту."

Исследовать

 

"Когда клиент спонтанно выражает вину или раскаяние по поводу измены, вы можете исследовать значение и другие связанные с этим эмоции. Если клиент не впадает в ненависть к самому себе (“Я ужасный человек и не заслуживаю брака”), будьте готовы остаться с чувством вины, а не просто отмечать это, нормализовать и затем немедленно переходить к более комфортной терапевтической сфере. Например, “Когда вы говорите, что чувствуете себя плохо из-за того, что вы делаете со своим браком, не могли бы вы сказать больше? Какие последствия вы видите или о чем беспокоитесь? ”
 

Клиент может беспокоиться о последствиях для партнера по роману, и это также важно для консультации по вопросам этики. Возможно, партнер по роману также женат или ожидает, что роман приведет к долгосрочным отношениям, которых клиент не видит. Хотя это важно, я рекомендую быть осторожным и не приравнивать воздействие на партнера по любовной связи к воздействию на супруга, который, вероятно, построил свою жизнь вокруг ожидания сексуальной верности.
 

Когда этические проблемы клиента полностью станут частью разговора, вы можете переключиться на осмысление дела и этические последствиям. Например, вы можете исследовать чувства  одиночества и сексуальной депривации клиента как источника измены, а затем переключиться на то, как клиент относится к решению этой проблемы через измену, которая заканчивается раскаянием и другим потенциальным ущербом. Обе стороны этой дилеммы реальны.
 

Я никогда не предполагаю, что факторы, которые привели к интрижке, являются полным оправданием для интрижки. Я рассматриваю их как факторы влияния и риска (например, кризис среднего возраста, связанный с потерей работы и падением самооценки), но не как детерминанты. То же самое касается  брака без секса: это, безусловно, предрасполагающий фактор, но есть и другие способы решения проблемы. Важно, чтобы терапевт не признавал, что у клиента нет воли в отношении дела: это выбор из нескольких возможных вариантов.
 

Если клиент не выразил сожаления или беспокойства по поводу последствий измены для партнера, вы можете задать вопросы, чтобы вызвать это беспокойство. Иногда я начинаю с эмпатической связи, а затем спрашиваю: “Я слышу, как вы рассказываете о том, насколько нелюбимыми и разочарованными  были в своем браке, и это привело  к интрижке. Я также хочу спросить вас соответствует ли интрижка вашим ценностям и тому, как вы себя видите ”.


Что касается супружеских обязательств, ниже приводится серия исследовательских вопросов, которые я разработал для специализированного подхода к работе с парами, называемого консультацией по различению, когда по крайней мере один из супругов рассматривает возможность прекращения брака:
 

Что случилось с вашим браком, что привело вас к тому, что вы подумываете о разводе? 

Обратите внимание, что это не сформулировано как “В чем проблемы?" или "Почему вы несчастны?” но с точки зрения того, что брак является важной частью жизни клиента, это сейчас под вопросом.

 

Что вы или ваш супруг / супруга сделали, чтобы попытаться восстановить отношения - решить проблемы до того, как вы дошли до того, что вопрос о разводе встал на повестку дня? 
Этот вопрос предполагает, что супружеские обязательства стоят усилий, чтобы найти способ сохранить отношения, и заслуживают попыток восстановления, если они нарушены.

 

Какую роль, если таковая имеется, играют ваши дети в принятии вами решений о будущем вашего брака? 

Этот деликатно сформулированный вопрос привносит в разговор потребности детей таким образом, что дает клиенту пространство для ответа различными способами.

 

Какие были лучшие времена в ваших отношениях с момента вашего знакомства — когда у вас была наибольшая связь и радость? 

Этот вопрос возвращает клиентов к тому, что они любили в своем супруге и что привело к их первоначальному обязательству.


Цель подобных вопросов - показать, что изучение этических дилемм, связанных с обязательствами, может включать в себя нечто большее, чем "расскажите мне об обеих сторонах вашей борьбы". Существует множество нюансов, и часто более двух заинтересованных сторон - например, третьи стороны, такие как дети, которые будут затронуты решением." 

Подтверждать

Подтверждение предполагает признание и поддержку этических обязательств клиента. 
 

В моей клинической практике клиенты обычно говорили, что измена своему супругу ставит под угрозу их ценности, что это не то, кем они являются или хотят быть. В некоторых случаях это чувство побуждает их задуматься о прекращении романа, в то время как в других случаях это подталкивает их к разводу (или прекращению серьезных отношений), потому что они больше не хотят чувствовать себя морально скомпрометированными. В любом случае я подтверждаю ощущение клиентом несоответствия между тем, как они живут, и тем, как, по их мнению, они должны жить: “Я ценю, что вы никогда не думали, что вы из тех людей, которые выходят за рамки своего брака”, или “Я рад, что вы думаете о том, как это повлияет на вашу жену, когда она узнает о вашем романе ”.

 

Что, если клиент обвиняет супруга настолько сильно, что не выражает никакого раскаяния или даже двойственного отношения к своему роману? Я бы спросил, что бы они чувствовали, если бы партнер-супруг изменил им, и посмотрел, может ли это привести к более глубокому разговору. По крайней мере, я мог бы подтвердить, что клиент был достаточно обеспокоен, чтобы встретиться со мной и рассказать мне о своем романе.

 

Когда клиенты поднимают свои этические проблемы, скажем, по поводу своих брачных обетов или детей, я подтверждаю их, не предполагая, что эти проблемы являются определяющими — они не обязательно означают сохранение брака. Просто приверженность играет важную роль в принятии решения. В отличие от того, как я раньше отвергал эти опасения, я научился просто признавать и принимать их с помощью таких формулировок, как “Я ценю, что вы серьезно относитесь к своему первоначальному обязательству по поводу вашего брака; уход - это не то, к чему вы относитесь легкомысленно" или "Я слышу ваши опасения по поводу детей, и я рад, что вы серьезно относитесь к этим проблемам. На карту поставлено многое ". Кстати, многие пожилые клиенты, имеющие взрослых детей и внуков, обеспокоены тем, что могут причинить вред этим заинтересованным сторонам. Я также подтверждаю эту озабоченность. И, конечно же, я подтверждаю право клиента подумать о своей боли и вреде для себя от пребывания в неудачном браке, а также о своих опасениях, что крайне конфликтный брак может также нанести вред детям. Вот почему это этическая дилемма: существуют законные потребности и требования в напряжении."

Предлагать перспективу
 

"Клиенты часто нуждаются в этической перспективе от своего терапевта, отчасти потому, что отношения могут быть настолько эмоционально сильными, что трудно найти сбалансированную личное видение. Опять же, ритм этической консультации заключается в том, чтобы переключаться между эмоциями клиента и осмыслением романа, включая то, что этот роман делает для них, и рассмотрение его последствий для других. Что касается последнего, вот перспективные комментарии, которые я часто делаю, когда клиент, кажется, не видит, что связано с его супругом. Ремесло здесь заключается в том, чтобы представить эти перспективы сдержанно, а не подчеркнуто.

 

   "Я узнал, что для многих людей самое сложное - осознать, что им лгали снова и снова; они больше не знают, что реально. Я полагаю, вы можете понять, на что это было бы похоже"
.

   "По моему опыту, в какой-то момент текущие дела, как правило, выходят наружу. Когда это произойдет, ваша жена окажется в мире боли, с которой вам придется каким-то образом справиться. Я уверен, что вы думали об этом. Я просто говорю об этом вслух ”.
 

   "Я действительно думаю, что в какой-то момент вам придется сделать выбор: сохранить свой брак или остаться в своем романе. Есть поговорка о человеке, сидящем на двух стульях. Можно быть и там, и там какое-то время, но в какой-то момент приходится выбирать. Я знаю, что это тяжело".
 

  Самопожертвование ради соблюдения этических обязательств может быть трудным для поддержания, а в некоторых случаях может быть нездоровым или мудрым, как в случае с жестоким супругом, который не обратится за помощью

Как уже упоминалось, часто нет необходимости делиться своей точкой зрения на этическую дилемму, потому что клиенты сами решают, как действовать дальше, с помощью навыков слушания, изучения и подтверждения. Однако в ситуациях, когда речь идет о верности, клиенты часто могут извлечь пользу из точки зрения терапевта о том, как вести здоровую, приносящую удовлетворение жизнь, сохраняя при этом обязательства перед другими, такими как трудный супруг или обременительный родитель. 
 

С точки зрения предложения точки зрения решений о разводе, ключевым моментом является уважение обеих сторон этической дилеммы двумя основными способами:

   1. Нормализуйте дилемму. Трудно принять правильное решение, когда имеешь дело с постоянными личными страданиями и безнадежностью в браке, а также с борьбой за то, чтобы отказаться от своих обязательств и подвергнуть риску своих детей. И большинство людей поднимаются и опускаются в процессе принятия решений.

 

  2. Поделитесь проблемами. Когда клиент, кажется, принимает импульсивное решение развестись (скажем, сразу после того, как узнал об измене супруга), терапевт может поделиться некоторыми общими соображениями о ценности замедления при принятии решения на всю жизнь. Мне нравится использовать фразу мудрого юриста по бракоразводным процессам: "Развод никогда не бывает экстренным; на его решение уходят месяцы". Расставание может быть экстренным решением, когда существует угроза и риск, но решение о разводе редко приходится принимать немедленно и в эмоциональном смятении. Другой пример перспективы - это когда клиент, по-видимому, преуменьшает будущие последствия развода. Я вспоминаю женатого мужчину, который думал, что его взрослые дети с готовностью примут его возлюбленную (потому что она была таким замечательным человеком), если он расторгнет брак, чтобы быть с ней. Я предложил альтернативную точку зрения, чтобы он мог быть более реалистичным в принятии решений: вероятность недовольства со стороны своих детей, по крайней мере, в течение некоторого времени. Последним примером был клиент в неустойчивом браке, который сказал, что он мог бы просто держаться подальше от своей жены, пока последний ребенок не покинет дом через 6 лет. Я предположил, что иногда видел, как это работает для пар, у которых уже есть большая дистанция и мало конфликтов, но я не был уверен, что это было бы осуществимо в его более вовлеченных, высококонфликтных отношениях, особенно если это было его одностороннее решение остаться в браке, но быть функционально одиноким."
 

Последний элемент проблем, связанных с перспективой, заключается в том, стоит ли рассказывать супругу о романе. Это сложный вопрос, по которому терапевты расходятся во мнениях: одни верят в полное раскрытие любого дела, прошлого или настоящего, а другие поощряют не делиться. У меня нет определенной точки зрения по этому вопросу из-за сложности ситуации каждой пары, но для терапевта, проводящего этическую консультацию, важно иметь что-то значимое, чтобы поделиться с клиентами, которые ищут поддержки. Вот мой взгляд на раскрытие информации.
 

На одном конце континуума находятся дела далекого прошлого. Я не вижу особой пользы в том, что сделал один мой пожилой клиент, когда думал, что находится на смертном одре: рассказал своей жене о романе с подругой 40 лет назад. Она была опустошена, и ей было трудно простить его после того, как он выздоровел. Я помог ему увидеть, что, хотя он чувствовал необходимость “признаться” в своем проступке, было бы лучше поделиться своей тайной с кем-то, кроме своей жены.

 

На другом конце континуума находится текущее дело, которое угрожает выживанию брака, потому что брак находится на шаткой почве, или партнер по роману может стать новым партнером. Зная, что окончательное решение остается за клиентом, а не за мной, я склонен поддерживать раскрытие информации здесь, чтобы супруг(а) понял(a) ключевую причину, по которой брак был на грани, и мог сделать осознанный выбор относительно того, работать ли над спасением брака. Исцеление будет необходимо, надеюсь, в семейной терапии, но, по крайней мере, больше никаких секретов не будет прятаться под столом.

 

Между этими относительно ясными случаями есть более темная область раскрытия, которая сводится к рискам и преимуществам полного освещения для вовлеченных лиц. Решение остается за клиентом. Мы предлагаем перспективу, но не получаем права голоса."

 

Бросать вызов
 

"Иногда, потратив много времени на использование предыдущих шагов (и после того, как сложился хороший терапевтический союз), я решаю перейти от перспективы к вызову в вопросе отношений. Критерии для использования этических проблем - это когда у клиента большое слепое пятно, он не видит непосредственного вреда для кого-то или действует вразрез со своими ценностями. Я помню, как работал с женщиной средних лет, Сьюзан, у которой был бурный роман с мужчиной, которого она назвала “подонком” с точки зрения личности, но который был сексуален и сказал ей, что обожает ее. Она сказала мне, что ее муж, который был склонен к ревности, начал что-то подозревать. Она знала, что то, что она делает, было неправильно, но не думала, что сможет раскрыть роман, а затем сдержать обещание покончить с ним. На уровне осмысления казалось очевидным, что Сьюзан жаждала подтверждения того, что она привлекательна и сексуальна.
 

Когда я "бросаю вызов", я часто начинаю с того, что формулирую ее с точки зрения заботы о клиенте. В этом случае: “Сьюзан, я сейчас беспокоюсь за вас. Вы сказали, что этот роман обречен, потому что вы на самом деле не уважаете парня, и наступит кризис, если и когда ваш муж узнает об этом сам. Такое чувство, что здесь вы играете с огнем ”.
 

Похожий метод вызова заключается в том, чтобы предложить клиенту представить себя в будущем, который оглядывается на себя нынешнего и ситуацию: “Что, по мнению вашего будущего ”я", было бы правильным поступком?" Еще сильнее было бы так: “Что бы вы хотели иметь возможность сказать своим детям, если вы и ваша жена разведетесь, о том, как вы справились с этим критическим моментом в жизни их семьи?”
 

Важно завершить вызов подтверждением самостоятельности клиента в принятии собственных решений. Иногда я говорю это так: “Я ценю, как ты внимательно посмотрел на то, что происходит с тобой прямо сейчас, и что ты позволил мне немного подтолкнуть тебя. Как бы вы ни решили двигаться вперед, я буду рядом ”.


Этические проблемы требуют заботливых отношений, чтобы они не воспринимались как осуждающие. Я вспоминаю разведенного отца, который узнал, что его 7-летний сын называет своего нового отчима "папой". Мой клиент чувствовал себя ужасно обиженным и замененным. Я сочувствовал его чувствам. Затем он сказал мне, что в тот день сказал своему сыну, что если тот когда-нибудь услышит, что он называет своего отчима "папой", он никогда больше не увидит ребенка. Я был шокирован и беспокоился за ребенка, но я сохранил позицию этической консультации, сначала сказав ему:

Я: Джо, я знаю, что вы очень страдаете из-за своего развода и до смерти боитесь потерять любовь и привязанность своих детей. И я знаю, что вы никогда бы намеренно не причинили вреда своим детям. [Небольшая пауза] Я также должен сказать, что то, что вы сказали Бобби, вероятно, причинило ему боль и ранило его, и он испугался, что может потерять вас. Вы - единственный отец, который у него есть, и он не должен жить со страхом, что если он оступится и назовет кого-то "папой", он потеряет вас навсегда.

ДЖО: [Выглядя обеспокоенным] Как вы думаете, он мог так себя чувствовать? Я просто хотел достучаться до него по поводу того, что я единственный, кого он называет папой.

Я: Я действительно беспокоюсь за него прямо сейчас. Это была большая угроза, которую вы ему угрожали.

ДЖО: Теперь я это вижу. Я была вне себя от расстройства и выместила это на нем. Что мне теперь делать?

Мы продолжили обсуждение того, как он мог исправить то, что он сделал, начав с того, что связался со своим сыном сразу после нашего сеанса. Мы рассмотрели слова, которые он мог бы использовать, чтобы извиниться и заверить, что его приверженность вечна и не зависит от того, что скажет его сын.
 

Когда дело доходит до супружеских обязательств, многие терапевты занимают нейтральную позицию в отношении того, разводятся ли их клиенты.
 

Большинство терапевтов согласились бы со мной в случаях приверженности родителей маленьким детям: этические проблемы могут быть уместны. Когда дело доходит до супружеских обязательств, многие терапевты занимают нейтральную позицию в отношении того, разводятся ли клиенты, и неохотно выходят за рамки обмена мнениями, которые клиент должен принять или нет. Я считаю, что, хотя могут быть веские причины отказаться от супружеских обязательств, это важное этическое решение, потому что оно влияет на благополучие по крайней мере еще одного человека, который принимал жизненные решения, основанные на ожидании продолжения обязательств, и, как правило, есть дополнительные заинтересованные стороны, такие как дети и расширенная семья участники. Поэтому я готов бросить вызов клиентам, когда считаю, что они не учитывают интересы других заинтересованных сторон при принятии решений. Имейте в виду, что вызов, как правило, возникает только после использования других навыков слушания, изучения, утверждения и предложения точки зрения. 

Вот несколько примеров:

Побуждение клиента обратиться к семейной терапии. "Я обеспокоен тем, что вы покидаете свой брак, не увидев, может ли он снова стать здоровым благодаря хорошей семейной терапии".
 

Побуждение клиента сообщить супругу о том, что брак находится на грани. "Я понимаю, вы не думаете, что ваш супруг может измениться. Может быть, так, может быть, нет. Я хочу бросить вам вызов в том, чтобы не сигнализировать ей, что вы настолько несчастны, что рассматриваете развод. Мне кажется, что ей следует дать шанс понять, хочет ли она внести изменения, которые могли бы сохранить брак. Сейчас она идет вслепую ".

 

Оспаривание клиента по поводу прекращения достаточно хорошего брака, когда клиент находится в депрессии или в личном кризисе. Этот вызов может принимать две формы: апеллировать к личным интересам (“Я беспокоюсь, что вы сделаете что-то, о чем пожалеете, когда будете в лучшем эмоциональном состоянии") и апеллировать к интересам других ("Это решение повлияет на множество людей, таких, как ваши дети, и я беспокоюсь, что вам трудно полностью учитывать эти последствия, когда вы чувствуете то, что чувствуете. Вы могли бы оглянуться назад с сожалением о последствиях ").

 

Неверность - это важнейшая этическая проблема, потому что она серьезно влияет на благополучие кого-то другого. Этически обоснованная психотерапия принимает реальность того, что, как только вы взяли на себя обязательство хранить верность другому человеку, ваша сексуальная и романтическая жизнь принадлежат не только вам. Работа только с точки зрения личных интересов отдельного клиента ограничивает потенциал психотерапии как места исцеления и роста и, в более широком смысле, способствует разрушению общественных связей в обществе.

Как только мы принимаем концепцию самоотношения, которая по своей сути предполагает ответственность перед другими, возникает проблема, как включить эту перспективу в повседневную практику заботливым, умелым и плавным способом, который клиенты воспринимают как нормальную, полезную терапию, а не как резкий переход на территорию суждений и предписаний. Если такого рода комплексные консультации по этике могут быть эффективными с клиентами, имеющими любовные связи, они могут быть полезны для любого клиента и любой проблемы.

 

Уильям Доэрти заканчивает обсуждение этических обязательств в браке словами, которые он написал в "Поиске души":

"Наши терапевтические дела похожи на шекспировские драмы, наполненные моральной страстью и моральными дилеммами. Но нас учили видеть в Ромео и Джульетте только пораженных звездой трагических любовников, не замечая при этом, что моральная основа родительских обязательств была порвана, когда их семьи отвергли их из-за того, кого они любили. Мы фокусируемся на убийстве отца Гамлета и собственном экзистенциальном кризисе Гамлета, а не на том, как мать Гамлета бросила своего скорбящего сына. Приверженность близким и предательство этого обязательства являются центральными моральными темами в человеческой драме, разыгрываемой в психотерапии каждый день."