ШЕСТЬ ВАРИАНТОВ НАЧАЛА И ЗАВЕРШЕНИЯ ТЕРАПИИ

Выход у нас двух новых учебных курсов для психологов в записи по длительной терапии "НАЧАЛО И ЗАВЕРШЕНИЕ ТЕРАПИИ - 1" И "НАЧАЛО И ЗАВЕРШЕНИЕ ТЕРАПИИ - 2" совпал с обсуждением этой теме в журнале по подписке Psychotherapy Networker. Публикую здесь свободный перевод открытой дискуссии (часть материалов в журнале открыта для всех) об этой проблемной части терапии. В первом курсе, в качестве дополнительного материала, я даю реферативный обзор двух закрытых статей из этого же журнала.

Шесть терапевтов делятся о своих вариантах начала и завершения терапии, отвечая на вопрос редактора журнала:

"О затруднениях, которые могут возникнуть. Как врач, я часто нахожу начало и конец терапии немного неловкими. Я испытываю трудности не только на первых сеансах, но и на последних! Кто-нибудь еще переживает это? Какими способами вы сделали свои первые и последние сеансы менее неловкими?"

1. Слова, по которым нужно жить

На первом сеансе я хотел бы заложить фундамент, изложив три правила. Во-первых, клиент должен признать, что в его жизни происходит что-то, что не идет ему на пользу. Во-вторых, они должны принять тот уровень, до которого это негативно влияет на их жизнь. В-третьих, и это самое главное, они должны дать себе разрешение действовать от своего имени, что означает, что они должны верить, что они достойны делать и чувствовать то, что им нужно делать и чувствовать, чтобы двигаться вперед. Я говорю клиентам, что этот фундамент основывается на победах, которых они уже достигли, например, на решении прийти на терапию. Я мог бы сказать что-то вроде: “Я хочу сказать, что мне потребовалось много мужества, чтобы прийти сюда”. Это дает импульс лечению.

Я также напоминаю клиентам в начале терапии, что они создали для себя жизнь, основанную на ожиданиях — своих и других людей, — и теперь, когда они стремятся изменить ее, это, вероятно, будет означать восстановление границ, например, сказать "нет" людям, которым они всегда говорили "да". Я говорю клиентам, что на протяжении всего их пути исцеления они неизбежно будут сталкиваться как с скрытым, так и с явным сопротивлением, но я добавляю, что они должны постоянно напоминать себе, что они ищут перемен для себя, а не для других людей. Я говорю им, что их стремление к счастью и покою - это не оружие, используемое против кого-то другого, и что они не должны позволять никому говорить им, что это так.

Ближе к концу терапии я даю своим клиентам список слов и фраз, о которых нужно помнить, — слов, которые регулярно работают против них коварными способами: мог, должен, всегда / никогда, но, я не знаю, и должен. Я говорю им, что слово "мог" подразумевает, что у них есть хрустальный шар, DeLorean, который развивает скорость 88 миль в час, или что они могут читать мысли. Я говорю им, что все это неправда. Я говорю им, что слово "должен" - это слово, основанное на стыде, которое указывает на место или состояние, в котором они уже должны быть. Я всегда рекомендую им никогда не использовать “абсолюты” для описания субъектов, которых они ошибочно определили как невосприимчивые к изменениям. Но, я говорю им, это волшебный ластик для предложений. "Я не знаю" обычно вызвано страхом. И предполагается, что это ожидание, похожее на кандалы, которое мы и другие возлагаем на нас без разрешения.

Хотя я считаю себя скорее эмоциональным буксиром — настоящий руль находится на корабле клиента — этот процесс помог мне направить клиентов в правильном направлении.

Донн Брэдли, AMFT, Массачусетс
Брентвуд, Калифорния

2. Сила ритуалов

Я нахожу начало и конец очень ценными в терапевтическом опыте. Когда я впервые привожу клиента в свою консультационную комнату, я немного говорю о пространстве, например: “Это пространство - вместилище ваших чувств” или “Вы можете сказать здесь все, что захотите”. Я также говорю о конфиденциальности. На стене перед тем местом, где сидят мои клиенты, есть плакат с изображением тропинки в лесу. Я говорю своим новым клиентам, что другие клиенты часто предпочитают смотреть на это, когда мы разговариваем. У меня есть доступная вода, и я даю им знать, что они могут ее пить. Я спрашиваю, как они себя чувствуют сегодня, и если они нервничают, мы начинаем с легкого дыхания. Затем начинается разговор.

Обычно клиенту есть что сказать. Если они приходят ко мне по определенной причине, мы рассматриваем это. Часто у клиентов возникают различные проблемы, и большую часть времени на первом сеансе я просто позволяю им высказать все. Иногда клиент говорит, что не уверен, зачем он пришел на терапию, поэтому мы проводим мозговой штурм вместе. Я буду задавать вопросы о том, как они спят и едят. Я спрошу, как прошли для них последние пару лет после пандемии. В конце концов, мы что-то зажжем. Я знаю, что некоторые терапевты начинают с того, что немного рассказывают о себе или описывают свой терапевтический подход, но мне нравится демонстрировать, что я здесь, чтобы слушать. Если мне покажется, что клиент опасается лечения, я обязательно уточню это середине сеанса, чтобы узнать, как у него дела.

Я также нахожу место на первом сеансе, чтобы попросить клиента представить себя через год и каким он хотел бы видеть себя. Это часто может помочь прояснить, чего нужно достичь в терапии.

Что касается окончания терапии, я считаю очень важным провести заключительную сессию, рассказав о том, что произошло с клиентом за последние пару месяцев. Я выделяю некоторое время для нас обоих, чтобы поговорить об их сильных сторонах и будущих проблемах. Я призываю их рассказать мне, какие части терапии они сочли полезными, а какие нет. Я рассказываю о том, как они появились в начале терапии, поскольку в конце они почти всегда спокойнее и лучше осознают себя.

У меня также есть заключительный ритуал. На подоконнике в моем кабинете есть маленький шарф, несколько пляжных камней и камни-аффирмации с выгравированными на них разными словами, такими как надежда, сила или мужество. Я попрошу клиента выбрать что-то одно и скажу им, что то, что они выбрали, было частью их терапевтического пути, и сохранить это как напоминание о том, как далеко они продвинулись. Затем мы обсуждаем, что они выбрали, и я говорю им, что какой бы смысл они ни извлекли из объекта, он все время был в этой комнате, когда они чувствовали себя хорошо или плохо. Я также делаю это в онлайн-терапии, показывая клиентам фотографию шарфа и камней, предлагая им выбрать один, а затем отправляю его им по почте. Я обнаружил, что это то, что мои клиенты действительно ценят.

Синди Грей, LCSW
Бэндон, 

3. Заканчиваю пожеланием

Хотя я сейчас на пенсии, я разработал хороший процесс для начала и окончания терапии. Я всегда говорил своим супервизируемым, что первый сеанс начинается в тот момент, когда вы приветствуете клиента в приемной. После того, как я назвал их имя и представился, я всегда пытался найти что-нибудь о них, чтобы прокомментировать. Я мог бы сказать: “Мне действительно нравится цвет твоей рубашки” или “Это отличные серьги!” Нетрудно найти что-то, что позволит клиенту понять, что вы видите в нем личность.

Оказавшись в своем офисе, я бы поговорил о конфиденциальности и ожиданиях, связанных с терапией, и убедился бы, что я полностью ответил на любые вопросы, которые могут возникнуть у клиента по поводу этих деталей. Я также рассказал бы о том, чего они могут ожидать от терапии, и дал им возможность честно рассказать о том, что они думают, чувствуют, нравится или не нравится в терапии.

Я всегда работал на агентство, что означало, что я должен был делать вводы на первом сеансе. Я бы сказал клиенту, что начальный сеанс включает в себя сбор большого количества информации и сбор истории болезни, и что они могут свободно больше говорить о том, что они хотели бы осветить в будущем. Дальше я бы спросил, что привело их в терапию. Всякий раз, когда мне приходилось задавать неудобные вопросы о таких предметах, как злоупотребление или употребление психоактивных веществ, я старался предварять эти вопросы словами что-то вроде: “На это может быть трудно или неудобно отвечать, но это важно знать, чтобы я мог быть вам полезен”.

Ближе к концу сеанса я бы спросил их, каковы были их цели, и помог бы им конкретизировать формулирование этих целей. Наконец, я бы спросил: “Есть ли что-нибудь еще, что, по вашему мнению, я должен знать?”, и поблагодарил бы их за предоставленную мне такую большую информацию, и сообщил бы им, что в следующий раз они сами определят повестку дня встречи.

Меня всегда беспокоило, что мы, похоже, не уделяем столько внимания завершению терапии, сколько ее началу. Когда я заканчиваю терапию, мне всегда нравилось назначать согласованную дату окончания за несколько сеансов, когда это возможно. Я обнаружил, что это проще в групповой терапии, и по многим причинам установить дату окончания было не так просто, когда дело доходило до работы с отдельными людьми и семьями.

Поскольку терапия заканчивается, важно поразмышлять с клиентом о том, как они изменились и как изменились терапевтические отношения. Воспоминания о трудностях и успехах являются частью процесса. Также важно помочь клиентам составить план борьбы с чувствами и поведением, которые могут возникнуть в будущем. Раньше я говорил клиентам, что моя цель - уволить себя с работы, потому что это означало бы, что они развили бы навыки и системы поддержки, чтобы выдержать любую бурю.

Мне также нравилось оставлять клиентов с пожеланием, когда они продвигались вперед. Я бы попытался сформулировать желание таким образом, чтобы указать им на то, что они могли бы сделать самостоятельно после окончания терапии, чтобы продолжить достигнутый ими рост. Я бы выразил уверенность, что они могут оставить терапию и жить достойной жизнью, при условии, что я действительно верю, что это возможно. Я бы пожелал им удачи в решении того, что ждет их впереди, напомнил бы им, что у них есть навыки, которые они могут использовать, и предложил бы открытое приглашение позвонить и узнать, нужна ли им помощь в будущем.

Бэбс Шмерлер, LCSW, CAC III
Montrose, CO

4. Доверие, расширение возможностей и подтверждение

Первый и последний сеансы могут быть полезными как для клиента, так и для терапевта. Я считаю, что объяснение терапевтического опыта и расслабленность помогают клиентам чувствовать себя менее нервными и неуверенными. Одна из первых вещей, о которых я говорю, - это конфиденциальность, и как в терапии мы можем говорить о чем угодно и обо всем, включая детство, отношения, гендерную идентичность, сексуальность и секс, семью, дружбу, работу, образ тела, мечты и кошмары, гнев, насилие, цели и травмы. Я говорю, что, поскольку мы можем говорить о таких личных вещах, жизненно важно доверять мне и чувствовать себя в безопасности, потому что, если они не чувствуют себя в безопасности, они не захотят разговаривать или даже приходить на терапию.

Тема доверия подводит меня к важности терапевтического альянса. Я рассказываю своим клиентам, как исследования показывают, что это самый важный фактор, заставляющий клиента чувствовать, что терапия помогает. Я всегда говорю клиентам, что если они не чувствуют, что я им подхожу, они должны не стесняться говорить об этом. Я говорю, что терапия предназначена для них, а не для меня. Я говорю беззаботно, и надеюсь, что они будут чувствовать себя достаточно комфортно, чтобы захотеть работать со мной. Тем не менее, я хочу, чтобы они были наделены полномочиями с самого начала и высказались. Это всегда помогало моим клиентам сразу расслабиться (плюс это также создает основу для проведения лечения, основанного на обратной связи).

На своих последних сеансах я анализирую, что привело клиента к терапии в первую очередь, и каковы были их цели тогда по сравнению с нынешними. Я называю их сильные стороны, подчеркиваю их положительные качества и оцениваю достигнутый ими прогресс. Я говорю им, что для меня было честью пройти вместе с ними часть их путешествия. Часто я говорю им, что горжусь проделанной ими работой, и призываю их также гордиться собой. Наконец, я спрошу, хотят ли они что-нибудь сказать о своем опыте или у них есть какие-либо отзывы для меня.

Терапия, как и вся жизнь, непостоянна. Не у всех клиентов будет заключительный сеанс — многие не хотят дискомфорта от фактического прощания, но для тех, кто это сделает, это может быть благословением для них и для нас.

Нэнси Джонсон, LMHC, LPC, NCC
Нидхэм, Массачусетс

5. Следите за энергией

Осознание энергии, физической и эмоциональной, имеет решающее значение для эффективного начала и окончания терапии. Мы видим энергию в вербальных и невербальных выражениях клиентов, и я стараюсь поддерживать осознание этого процесса для себя и своих клиентов.

Я начинаю терапию, сначала подтверждая решение клиента обратиться за лечением. Я выражаю поддержку их готовности быть уязвимыми, начать личное исследование и создать личные изменения. Я делаю это, приветствуя их в своей практике, признавая их конкретные причины обращения ко мне и обсуждая процесс терапии. Я стараюсь помнить о своем невербальном поведении в течение этого времени, поскольку оно определяет эффективность того, что я говорю, и передает мой уровень поддержки и принятия моей собственной уязвимости кому-то, кого я никогда раньше не встречал. Я стараюсь осознавать и следить за энергией клиента и себя, и пытаюсь передать готовность помочь, не будучи неудобно агрессивным.

В то же время я пытаюсь заставить клиента рассказать о том, что его беспокоит, и узнать его историю. Я делаю это с помощью оценки Ecomap. Ecomap - это документ, в котором используются восемь областей функционирования, обозначенных кружками на странице с заголовками, чтобы клиент мог сразу увидеть темы, которые мы будем освещать во время оценки. Я также предоставляю информацию о фазе оценки, которая сообщает, что мы с клиентом будем работать в команде. На этом этапе важно установить взаимопонимание и доверие. Я стараюсь не торопить процесс, но я продолжаю его движение. Если я провожу сеанс онлайн, я буду периодически показывать клиенту свои заметки и в конце оценки. Наконец, мы обсуждаем и уточняем их конкретные цели в терапии.

Я также периодически обсуждаю прекращение со своими клиентами, приурочивая эти разговоры к их прогрессу и сигналам о том, что они близки к тому, чтобы быть готовыми к прекращению. Это часто случается, когда клиенты предпочитают отложить свои сеансы после того, как они достигли большинства своих целей.

На своих заключительных сеансах мне нравится анализировать причину, по которой клиент пришел на терапию, его цели и прогресс (или их отсутствие), а также их планы на будущее по использованию приобретенных навыков для решения своих проблем. 

Исходя из ситуации клиента, мы могли бы обсудить возможность для них вернуться к терапии, если они почувствуют необходимость. Наконец, я подтверждаю их участие в терапии и приглашаю их поделиться своими мыслями об этом опыте.

Последний сеанс может вызвать у клиента и терапевта самые разные чувства, и это может быть непросто. Я обнаружил, что следование за энергией клиента и моей собственной, анализ динамики нашего общего процесса и принятие того, где находится клиент, может быть очень важным для хорошего конца.

Дженис Сандефур, LCSW, ACSW
Окала, Флорида

6. Ищите параллели

Часто на первом сеансе с новым клиентом нужно охватить так много областей, что это может быть немного сложно. Я хочу узнать как можно больше об их целях, истории болезни и симптомах, одновременно усердно работая над установлением позитивной связи, предоставляя обратную связь об ожиданиях от лечения и внося некоторые обнадеживающие прогностические прогнозы.

Одна вещь, которую я всегда делаю на первом сеансе, - это обращаю внимание на особые интересы, хобби, навыки или сильные стороны, которые могут послужить потенциально значимой метафорой для использования на будущих сеансах. Например, если клиент - музыкант, актер или спортсмен, я мог бы убрать эту деталь, зная, что в конечном итоге мы можем поговорить о прогрессе в терапии, подобном изучению нового музыкального номера или спортивного навыка, или о важности практики, терпения и повторения. Поначалу освоение новых навыков в терапии может быть трудным и часто требует практики. Если клиент оказывается тренером, учителем, репетитором, няней или наставником, я считаю, что мы можем установить связь между работой, которую они выполняют, поощряя других, и их способностью участвовать в подобном разговоре с самим собой, когда дело доходит до постановки личных целей или оказания себе мягкой, непредвзятой поддержки. Иногда особые интересы могут стать отправной точкой для установления связей и ценных аналогий. Когда клиент упоминает персонажа любимого фильма, фанфика или сериала, это может быть способом изучить черты, которые его вдохновляют, и подумать о том, как в игровой форме включить их в свой собственный прогресс. Эти личные самородки не всегда очевидны на первых сеансах или не всегда полезны, но они могут стать очень ценными для будущей работы.

Знать, когда заканчивать терапию, часто не так ясно, как знать, когда начинать, особенно с учетом таких переменных, как решение сократить сеансы, переход на прием клиентов по мере необходимости и призраки. Тем не менее, я думаю, что важно иметь четкие временные рамки для завершения, поскольку это освобождает место для важного ритуала отношений, которым является последний сеанс. Помимо рассмотрения прогресса клиента, его оставшихся намерений и предупреждающих признаков рецидива, я хотел бы дать что-то осязаемое клиентам на нашей последней сессии в качестве небольшого, но конкретного знака нашей работы. Это может быть распечатка цитаты, которую мы часто произносили вместе, ламинированный лист бумаги с любимой визуальной метафорой, лист наклеек с ободряющими словами или записка, подчеркивающая рост, свидетелем которого я был. Для многих клиентов это служит сувениром из важного личного путешествия. Мои клиенты часто бывают тронуты, получая это, и, кажется, сразу понимают смысл, стоящий за этим.

Сандра Вартски, психолог
Роли, Северная Каролина