В этом блоге я сделала серию статей, посвященных современному пониманию расстройств психики и личности
Пограничное расстройство личности
Нарциссическое расстройство личности
Антисоциальное расстройство личности
В DSM-5 биполярные и связанные с ними расстройства представлены в отдельным разделом, расположенным между расстройствами шизофренического спектра и другими психотическими расстройствами и депрессивными расстройствами
В описании главы сказано, что такой порядок предлагается из-за отсутствия четких границ между расстройствами шизофренического спектра и аффективными расстройствами, а также из-за общности их патогенетических механизмов, описанных в современных нейробиологических и генетических исследований (см. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th Edition: DSM-5.Washington, DC: American Psychiatric Association; 2013)
Изменения в DSM-5, связанные с БР
Наиболее важное изменение в последней версии DSM касается
диагностических критериев маниакальных и гипоманиакальных эпизодов.
Изменение 1
Чтобы диагностировать сегодня эпизод мании или гипотонии нужно, чтобы наблюдались не только постоянно приподнятое настроение или раздражительность, но и аномально повышенная активность направленная на достижение определенной цели.
Некоторые специалисты опасаются, что новый критерий может привести к гиподиагностике биполярного расстройства (см. Angst J. Bipolar disorders in DSM-5: strengths, problems and perspectives. Int J Bipolar Disord. 2013; 1: 12.) Однако другие авторы считают, что увеличение критериев снизит количество ложных диагнозов и позволит избежать не всегда необходимого фармакологического лечения (см. Severus E, Bauer M. Diagnosing bipolar disorders in DSM-5. Int J of Bipolar Disord. 2013; 1:14.)
Изменение 2
Критерии исключения для диагностики БР I и БР II. Если в предыдущих версиях рекомендовалось появление эпизодов мании и гипотонии при лечении депрессивного эпизода лекарственными препаратами или другим видами терапии не рассматривать для постановки диагнозов биполярного расстройства, то сейчас они учитываются и такой диагноз ставится.
Изменение 3
«Биполярное расстройство, текущий смешанный эпизод», для которого требовалось одновременное соответствие критериям маниакального и депрессивного эпизодов, теперь заменено на «Биполярное расстройство со смешанными чертами», которое диагностируется, когда состояние полностью соответствует критериям (гипо-)маниакального эпизода, но при этом в психическом состоянии выявляются симптомы депрессии.
В данном контексте следует упомянуть появившуюся в DSM-5 возможность использовать спецификатор «со смешанными чертами» у пациентов с униполярной депрессией. Однако валидность такого диагноза остается под вопросом, поскольку, скорее всего, этой группе пациентов требуются стабилизаторы настроения для достижения удовлетворительного исхода терапии.
Изменение 4
«Другие уточненные биполярные и связанные с ними расстройства» позволяют лучше категоризировать состояние пациентов с симптомами, не полностью соответствующими критериям диагноза БР .
Диагнозами, включенными в этот раздел, являются:
- биполярное расстройство I типа
- биполярное расстройство II типа
- циклотимия
- биполярные и связанные с ними расстройства, индуцированные употреблением психоактивных веществ/лекарственных средств
- биполярные и связанные с ними расстройства по причине другого медицинского состояния
- другие уточненные биполярные и связанные с ними расстройства
неуточненные биполярные и связанные с ними расстройства
БИПОЛЯРНОЕ РАССТРОЙСТВО ПЕРВОГО ТИПА
Первое
В противоположность классическому представлению о маниакально-депрессивном психозе, для установления диагноза БР I типа в DSM-5 требуется только подтвержденный маниакальный эпизод. Ни гипоманиакальный, ни большой депрессивный эпизод не являются обязательным условием
Маниакальный Эпизод - Отчетливый период ненормально и постоянно повышенного, экспансивного или раздражительного настроения и ненормально и постоянно увеличенной целенаправленной деятельности или энергии, длящийся по крайней мере 1 неделю и присутствующий большую часть дня, почти каждый день (или любая продолжительность, если госпитализация необходима)
Итак, маниакальный эпизод должен характеризоваться:
повышенным, экспансивным или гневливым аффектом и
повышенной энергией или активностью, направленной на достижение определенной цели
Оба симптома должны быть представлены как минимум в течение недели
Второе
В период нарушения настроения и повышенной энергии или активности три (или более) из следующих симптомов (четыре, если настроение только раздражительное) присутствуют в значительной степени и представляют собой заметное изменение от обычного поведения
1. Завышенная самооценка или грандиозность
2. Снижение потребности во сне (например, чувствует себя отдохнувшим только после 3 часов сна)
3. Большая разговорчивость, чем обычно, или давление, чтобы продолжать говорить
4. Полет идей или субъективный опыт, что «мысли мчатся»
5. Отвлекаемость (т. е. внимание, слишком легко привлекаемое к чему-то внешнему и несущественному)
стимулы), как сообщается или наблюдается
7. Увеличение целенаправленной деятельности (социальной, на работе или в школе, или сексуальной) или
психомоторное возбуждение (т. е. бесцельная нецелевая деятельность)
8. Чрезмерное участие в деятельности, которая может иметь болезненные последствия (например, участие в безудержных покупках, сексуальные неосторожности или глупые инвестиции в бизнес)
Третье
Нарушение настроения является достаточно серьезным, чтобы вызвать заметное ухудшение социального или профессионального функционирования или потребовать госпитализации для предотвращения вреда себе или другим (или наблюдаются психотические проявления)
Четвертое
Маниакальный эпизод не связан с физиологическими эффектами психоактивных веществ (например, злоупотребление наркотиками, медикаментами, другим лечением) или с другим заболеванием
Примечание: полный маниакальный эпизод, который возникает во время лечения антидепрессантами (например, медикаментозное лечение, электросудорожная терапия), но сохраняется на полностью синдромальном уровне за пределами физиологического эффекта этого лечения, является достаточным доказательством маниакального эпизода и, следовательно, биполярного диагноза
Описанное выше является описанием маниакального эпизода. Для диагностики биполярного расстройства I типа требуется хотя бы один пожизненный маниакальный эпизод
ГИПОМАНИЧЕСКИЙ ЭПИЗОД
Первое
Отчетливый период аномально и постоянно повышенного, экспансивного или раздражительного настроения и аномально и постоянно повышенной активности или энергии, длящийся не менее 4 дней подряд и присутствующий большую часть дня, почти каждый день.
Bторое
В период нарушения настроения и повышенной энергии и активности три (или более) из следующих симптомов (четыре, если настроение только раздражительное) сохранились, представляют собой заметное изменение обычного поведения и присутствовали в значительной степени:
1. Завышенная самооценка или грандиозность
2. Снижение потребности во сне (например, чувствует себя отдохнувшим только после 3 часов сна)
3. Большая разговорчивость, чем обычно, или давление, чтобы продолжать говорить
4. Полет идей или субъективный опыт, что мысли мчатся
5. Отвлекаемость (т. е. внимание, слишком легко привлекаемое к неважным или неуместным внешним стимулам) - по сообщениям или наблюдениям
6. Увеличение целенаправленной деятельности (социальной, на работе, в школе, сексуальной) или психомоторного возбуждения.
7. Чрезмерное участие в деятельности, которая может иметь болезненные последствия (например, участие в безудержных покупках, сексуальные неосторожности или глупые инвестиции в бизнес).
Третье
Эпизод связан с недвусмысленным изменением в функционировании, которое нехарактерно для человека в период, когда симптом не наблюдается
Четвертое
Нарушение настроения и изменение функционирования заметно для других
Пятое
Эпизод не является достаточно тяжелым, чтобы вызвать заметное ухудшение социального или профессионального функционирования или необходимость госпитализации. Если есть психотические особенности, то эпизод по определению маниакален
Шестое
Эпизод не связан с воздействием психоактивных веществ (например, злоупотребление наркотиками, медикаментами, другим лечением)
Примечание: полный гипоманический эпизод, который возникает во время лечения антидепрессантами (например, медикаментозное лечение, электроконвульсивная терапия), но сохраняется на полностью синдромальном уровне за пределами физиологического эффекта этого лечения, является достаточным доказательством для диагностики гипоманического эпизода
Однако следует соблюдать осторожность, чтобы один или два симптома (особенно повышенная раздражительность, нервозность или возбуждение после применения антидепрессанта) не были приняты в качестве достаточных для диагностики гипоманического эпизода и не обязательно указывали на биполярность
Примечание: критерии 1-6 составляют гипоманический эпизод. Гипоманические эпизоды являются общими при биполярном I расстройстве, но не требуются для диагностики биполярного I расстройства
ОСНОВНОЙ ДЕПРЕССИВНЫЙ ЭПИЗОД
Первое
5 (или больше) из нижеприведенных симптомов присутствовали в течение двухнедельного периода
Плюс хотя бы один из симптомов - или подавленное настроение или потеря интереса или удовольствия.
Примечание: не включайте симптомы, которые явно связаны с другим заболеванием_.
Подавленное настроение большую часть дня, почти каждый день, на что указывает либо субъективный отчет самого человека (например, рассказ о переживании грусти, пустоты или чувства безнадежностости), либо по наблюдениям других людей (например, кажется слезливым
Примечание: у детей и подростков может быть раздражительное настроение
1. Заметно уменьшился интерес или удовольствие от всех или почти всех видов деятельности в течение большей части дня, почти каждый день (на что указывает либо субъективный отчет, либо наблюдение).
2. Значительная потеря веса без диет или увеличение веса (например, изменение более 5% от массы тела в месяц), или снижение или увеличение аппетита ежедневно
(Примечание:в детях, рассматривайте отказ сделать Предпологаемое увеличение веса)
3. Бессонница или гиперсомния почти каждый день.
4. Психомоторное возбуждение или заторможенность почти каждый день (наблюдаемые другими; а не только субъективное чувство беспокойства или замедления).
5. Усталость или потеря энергии почти каждый день.
6. Чувство никчемности или чрезмерной или неуместной вины (которая может быть бредовой) почти каждый день (не только самобичевание или чувство вины из-за болезненного состояния).
7. Уменьшенная способность думать или концентрироваться, либо нерешительность, почти ежедневно (или описываемая самим человеком, или наблюдаемая другими).
8. Повторяющиеся мысли о смерти (не только страх смерти), повторяющиеся суицидальные мысли без определенного плана, или попытка самоубийства, или конкретный план самоубийства.
Второе
Симптомы причиняют начительный дистресс или ухудшение в социальных или других важных сферах существования
Третье
Эпизод невозможно объяснить физиологопсихологическим влияниям веществ или других медицинскоих состояний
Примечание: критерии 1 - 3 выше составляют главный депрессивный эпизод
Примечание: реакция на значительную потерю (например, тяжелая утрата, финансовое крушение, потери от стихийного бедствия, серьезного заболевания или инвалидности) могут включать чувства сильной печали, размышления о потере, бессоннице, плохом аппетите и потере веса, описанные в критерии 1, который может напоминать депрессивный эпизод. Хотя такие симптомы могут быть поняты или рассмотрены как последствие утраты, наличие главного депрессивного эпизода в дополнение к нормальной реакции на значительную утрату должно быть тщательно рассмотрено. Это решение неизбежно требует опоры на на историю личности и культурные нормах для выражения дистресса в контексте утраты
БИПОЛЯРНОЕ РАССТРОЙСТВО ВТОРОГО ТИПА
Согласно DSM-5, для установления диагноза биполярного расстройства требуется наличие как минимум одного эпизода гипомании и одного эпизода большой депрессии на протяжении жизни. В новой версии американского диагностического руководства БР II не рассматривается более как более мягкая форма БР.
ЦИКЛОТИМИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО
Диагноз «цикотимическое расстройство» по DSM-5 может быть установлен при выявлении на протяжении как минимум двух лет эпизодов гипомании и депрессии, не соответствующих полностью критериям гипомании или депрессии. В рамках обозначенного периода симптомы должны выявляться как минимум в течение половины времени, причем не должно быть «светлых» промежутков длительностью более 2 месяцев
Одной из проблем, с которыми клиницисты сталкивались ранее, была неопределенная ситуация с симптомами БР, выявляющимися на фоне применения психоактивных веществ (в т.ч. лекарственных средств). В DSM-5 поступили просто и предложили решить эту проблему, выделив категории БР, индуцированного приемом психоактивных веществ
