Энтони Д. Смит, Psychology Today
Что такое двойная депрессия?
Хотя это и не диагноз, этот старый термин описывает сложную клиническую ситуацию.
Двойная депрессия - это не диагноз, а признание хронической, более легкой депрессии (дистимии) с наложением основных депрессивных эпизодов.
Двойную депрессию можно распознать после того, как основные депрессивные эпизоды проходят, и врач замечает дисфорию, которую пациент называет своей "нормой".
Без лечения дистимии пациент, вероятно, столкнется с бесконечным движением от легкой до серьезной депрессии, порождающей безнадежность.
Вы когда-нибудь сталкивались с кем-то с, казалось бы, неисправимой депрессией? Это может быть неприятно как для пациента, так и для лечащего врача, когда фармацевтическое вмешательство и терапия уменьшают острые симптомы, но остается постоянная "тупая боль" дисфории. В конце концов, это может заставить обе стороны задуматься, не является ли это аффективное серое облако каким-то образом просто частью того, кто они есть. Терапевт может чувствовать себя загнанным в тупик в своем желании помочь, в то время как пациент чувствует себя побежденным и безнадежным.
Если эта ситуация звучит знакомо, за исключением основного заболевания, такого как гипотиреоз, имитирующий хроническую, тупую депрессию, скорее всего, вы смотрите на "двойную депрессию". Концепция может быть незнакомой некоторым читателям, но в ней нет ничего нового (например, Келлер и Лавори, 1980; Уэллс и др., 1992; Хайбелс и др., 2008), и исторически описывает дистимию, или длительную депрессию низкой степени тяжести, с наложением основных депрессивных эпизодов (англ. MDE).
Двойная депрессия - это не диагноз, а скорее, клиническое признание такого ландшафта с двумя депрессиями, который помогает осмыслить переживания таких пациентов. Однако эта "двойная" презентация признана спецификаторами для стойкого депрессивного расстройства в DSM-5 / DSM-5 TR (2013, 2022). В частности, отмечается, что клиницисты должны определить, возникло ли прерывистое MDE (т. е. "стойкое депрессивное расстройство (дистимия) с периодическими крупными депрессивными эпизодами").
Обзор сложных депрессивных расстройств
Дистимия: этот греческий термин переводится как "дурное настроение" или "плохое настроение" (Гарвард, 2014) и, пожалуй, лучше всего иллюстрируется в популярной культуре персонажем Иа в Винни-Пухе. В двух словах, люди, страдающие дистимией, имеют хроническую (по крайней мере, два года у взрослых и один год у молодежи [DSM-5 TR]) "низкоуровневую" депрессию.
Классическая картина включает в себя подавленное настроение, с очевидной низкой самооценкой и низкой энергией. Чувства безнадежности, нарушения сна и аппетита также не являются чем-то необычным. Это хроническое, угрюмое поведение может затруднить общение с человеком, или они могут демонстрировать свою низкую самооценку и чувствовать, что никто не захочет общаться с кем-то вроде них. Эта модель социальной изоляции усугубляет ситуацию тем, что страдалец может чувствовать себя без поддержки, усиливая низкую самооценку и плохое настроение, которые Маккалоу (1984) назвал укоренившимся негативным образом жизни. Хотя депрессия считается более легкой формой, легко понять, как, как отмечалось в Harvard (2014) и Schramm et al. (2020), она может быть более инвалидизирующей, чем MDE, поскольку нет длительных периодов облегчения. Читателям может быть полезно изучить сходство между дистимией и депрессивной личностью в статье "Депрессия или депрессивная личность?" (это будет следующий перевод статьи на моем сайте - И.К.)
Серьезное депрессивное расстройство: возможно, наиболее широко известное депрессивное состояние, большое депрессивное расстройство, имеет тенденцию быть более острым, чем дистимия. Часто наблюдается ангедония или неспособность испытывать какое-либо удовольствие и больше суицидальных мыслей / попыток. Нарушения аппетита и сна более интенсивны, как и психомоторные нарушения, такие как эпизодическое возбуждение / задержка, чем дистимия. Могут возникнуть психотические черты, а также кататония и даже наложенные гипоманиакальные симптомы. Хотя MDE обычно менее коварна и устойчива, чем дистимия, она может быть хронической. Поэтому, если наблюдается 2-летний период у взрослого / 1 год в подростковом возрасте, это считается стойким депрессивным расстройством "с постоянным серьезным депрессивным эпизодом". Как правило, продолжительность MDE варьируется от пары недель до нескольких месяцев. Spijker и др. (2002) отметили среднюю продолжительность 3-12 месяцев, в то время как Have и др. (2017) зафиксировали среднее значение около 6-10 месяцев. Как отметили исследователи, это может зависеть от определения продолжительности; находятся ли пациенты в полной ремиссии или просто больше не соответствуют полным критериям MDE?
Оценка двойной депрессии
Пациенты, как правило, обращаются за лечением в худшем случае. Это означает, что, скорее всего, они обратятся к терапевту или психиатру или, возможно, будут госпитализированы, находясь в муках MDE. Учитывая последствия лечения, подробно описанные ниже, для практикующих врачей будет важно оценить природу депрессивного опыта пациента помимо того, что можно наблюдать; выясняя не только, были ли у них другие серьезные депрессивные переживания, подобные текущему, но и то, что они чувствуют на исходном уровне.
Чтобы сделать это, я счел полезным спросить: "Если бы вам пришлось описать свое настроение в целом до этого эпизода, что бы вы сказали?". Вам могут сказать: "Я чувствовал себя нормально", и, таким образом, потребуется понять, что означает "нормально". Нормальное может означать эвтимию или что-то вроде "мое старое, раздражительное я", что может указывать на базовую дисфорию и возможную дистимию. Опрос членов семьи, чтобы получить представление о долгосрочной, "повседневной" презентации пациента, также может быть полезным. Даже если это не очень ясно при оценке, становится ясно, что дистимия "под рукой", когда MDE утихает, но симптомы, похоже, просто переключились в "крейсерский режим".
Последствия лечения
Если будет обнаружено, что дистимия присутствует, стабилизация MDE будет только началом лечения, если ни по какой другой причине, кроме базовой легкой депрессии, хотя человек может нормально функционировать, вполне может вызвать всплески MDE, поскольку неумолимое серое облако становится обременительным. Это было давно понято, "...неспособность лечить оба расстройства с помощью агрессивных, долгосрочных режимов фармакотерапии и психотерапии, вероятно, сохранит состояние хроничности " (McCallough, et al., 1996). По сути, без решения проблемы дистимии пациент может войти во бесконечный круговорот наложенного MDE, добавляя оскорбление к травме и увеличивая риск.
По мере того, как терапевты замечают заметное снижение MDE пациента, может стать очевидным многомесячный тупик в успехах терапии. Здесь терапевт все еще ощущает "депрессивный привкус" без дальнейших улучшений, несмотря на усилия обеих сторон, и пациент жалуется на неослабевающие, "более мягкие" симптомы депрессии. Теперь может быть полезно изменить стратегии и стать более исследовательским, обсуждая, что тупик означает для пациента. Хотя это, очевидно, будет сильно различаться, по моему опыту, нередкий отчет заключается в том, что пациент объясняет, что это означает неотъемлемый, непреодолимый недостаток, и они никогда не будут освобождены.
Легко понять, как дистимия может породить такое мышление, что, конечно же, способствует его поддержанию и разжиганию базовой дистимии в дальнейшем MDE. Здесь может быть полезно начать детальную работу над основной схемой пациента или линзами, через которые он смотрит на жизнь, для борьбы с мучительными проблемами самооценки и приобретенной беспомощности.
Такие негативные когниции могут быть конечным результатом неразрешенной травмы, особенно словесных оскорблений, когда человека регулярно унижали и / или пренебрегали. Таким образом, легко увидеть, как дистимия человека может быть увековечена негативной самооценкой, которая позволяет предположить, что другие считают их недостойными, и, в конечном счете, социальная изоляция еще больше способствует депрессии (например, Weziak-Bialowowlska et al., 2022). Поэтому более реляционный подход может быть довольно эффективным в работе с дистимией.
Литература
American Psychiatric Association, (2022). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed, text revision.)
Dysthymia (2014, March 9). Harvard Health Newsletter. https://www.health.harvard.edu/newsletter_article/dysthymia
Have, M.T., Penninx, B. W. J. H., Tuithof, M., van Dorsselaer, S., Kleinjan, M., Spijker, J., & de Graaf, R. (2017). Duration of major and minor depressive episodes and associated risk indicators in a psychiatric epidemiological cohort study of the general population. Acta psychiatrica Scandinavica, 136(3), 300–312. https://doi.org/10.11
